LISTEL vzw - Vraag een multidisciplinair overleg aan

Vraag hier een multidisciplinair overleg aan

Om uw aanvraag zo snel mogelijk te kunnen verwerken, is het belangrijk dat alle gegevens correct ingevuld worden.
Onze gebruiksvriendelijke toepassing helpt je elke stap juist te zetten.

Stap 0: testen of je geen robot bent

Hoeveel is één + één?

(de uitkomst in 1 cijfer)

Stap 1: de patiënt

Rijksregisternummer :

(11 cijfers zonder leestekens)

Laatste gekende woonplaats :

Is dit nog steeds de woonplaats?

Soort problematiek :

Heeft de patiënt een fysische of psychiatrische problematiek?

Postcode woonplaats :

Kies eventueel :

Stap 2: de organisator van het overleg

??? :

Is deze organisator OK?

Kies een organisator :

Het OCMW van de woonplaats

Een ziekenfonds

Zorgaanbieder

Selecteer de dienst MW.

ZF - DMW CML-131
ZF - DMW De Voorzorg-322
ZF - DMW LM plus-417
ZF - DMW Partenamut-509
ZF - DMW VNZ-235

Ik kies voor dit centrum omdat

de patiënt het expliciet gevraagd heeft
het OCMW dit overleg niet binnen de 30 dagen kan organiseren
andere:

Selecteer de organisatie.

ZA-i-mens
ZA-Partena

Ik kies voor deze organisatie omdat

zij al betrokken is in de zorg
andere:

Selecteer de organisatie.

ZA-i-mens
ZA-Partena

Ik kies voor deze organisatie omdat

zij al betrokken is in de zorg
andere:

Stap 3: doel van het overleg

Doel :

Ontslag ziekenhuis of dringend?

Selecteer indien de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen wordt
of indien het overleg binnen de week georganiseerd moet worden.

Stap 4: de aanvrager

Naam en voornaam :

Relatie tot patiënt :

Zorg- of hulpverlener

Huisarts
Thuisverpleging
Kinesitherapeut
Gezinszorg
Sociale Dienst
Dienst Patiëntenbegeleiding
Andere:
Team (opvolgoverleg)

Mantelzorger

Partner
Echtgeno(o)t(e)
Dochter/zoon
Schoondochter/schoonzoon
Kleinkind
Broer/zus
Schoonbroer/schoonzus
Vader/moeder
Buur
Grootouder
Oom/tante
Neef/nicht
Vriend(in)
Stiefdochter/stiefzoon
Schoonouder
Pleegouder
Stiefouder
Ex_partner
Kennis
Aanverwant

Telefoon :

Email :

Telefoon of email is verplicht.

Organisatie :

LISTEL vzw Universiteitslaan 1, 3500 Hasselt